MALARIA BERAT

PENDAHULUAN

Malaria adalah penyakit Infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah.

Dikatakan malaria berat menurut WHO 2006 jika terdapat parasitemia Plasmodium falsiparum fase aseksual dengan disertai 1 atau lebih gambaran klinis atau laboratoris berikut:

1. Manifestasi klinik : Kelemahan, gangguan kesadaran, respiratory distress (pernafasan asidosis), kejang berulang, syok, edema paru, perdarahan abnormal, ikterik, hemoglobinuria.

2. Pemeriksaan Lab : Anemia berat, hipoglikemi, asidosis, gangguan fungsi ginjal, hiperlaktatemia, hiperparasitemia.

ETIOLOGI

Penyebab infeksi malaria adalah plasmodium dari famili plasmodidae. Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit (sel darah merah) dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk yaitu anopheles betina.

Plasmodium yang sering dijumpai di Indonesia adalah:

•         Plasmodium Falciparum : menyebabkan malignan malaria

•         Plasmodium vivax : menyebabkan benign malaria

•         Plasmodium malariae dan Plasmdium ovale jarang ditemukan.

PATOFISIOLOGI

Nyamuk anopheles menggigit manusiaàmelepaskan sporozoidàmasuk kedalam sel hati (hepatosit)àskizogoni ekstra eritrositàskizon hati yang matangàrupturàmerozoid akan menginfasi sel eritrositàskizogoni intra eritrositeràeritrosit yang mengandung parasit mengalami perubahan  struktur dan biomolekuler.

Skizon yang matang akan pecahàmelepaskan toksin malaria àtoksin menstimulasi sistem RES dengan dilepaskanya sitokin proinflamasi seperti TNF alfaàmengubah aliran darah lokal dan endotelium vaskular, mengubah biokimia sistemikàanemia, hipoksia jaringan dan organ.

MANIFESTASI KLINIK

Gejala klasik dari malaria yaitu terjadinya “trias malaria” secara beruntun:

Periode dingin (15-60 menit)

Mulai menggigil, pendeerita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, di ikuti dengan meningkatnya temperatur.

Periode panas

Penderita muka merah, nadi cepat dan panas badan tetap tinggi beberapa jam dan di ikuti dengan keadaan berkeringat.

Periode berkeringat

Penderita berkeringat banyak dan temperatur turun, penderita merasa sehat.

GEJALA KLINIS MALARIA BERAT

•         Malaria serebral

ditandai dengan penurunan kesadaran (apatis, somnolen, stupor, sopor, koma) dan disertai kejang. Gejala ini terjadi karena gangguan metabolisme seperti asidosis dan hipoglikemia.

•         Gagal ginjal akut

Gangguan fungsi ginjal terjadi karena anoksia yang disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskular.

•         Kelainan hati

Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum, ini terjadi karena obstuksi mikrovaskular.

•         Edema paru

Dapat terjadi oleh karena hipermeabilitas kapiler atau kelebihan cairan dan mungkin juga oleh karena peningkatan TNF alfa.

•         Anemia

Terjadi karena percepatan destruksi sel-sel darah merah dan peningkatan bersihan oleh limpa.

•         Hipoglikemia

Terjadi karena gangguan absorbsi glukosa karena berkurangnya aliran darah ke splanhnicus, peningkatan metabolisme glukosa di jaringan , pemakaian glukosa oleh parasit, sitokin akan mengganggu glukoneogenesis.

•         Malaria algid

Terjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik <70 mmHg yang disertai dengan keringat dingin. Syok umumnya terjadi karena dehidrasi dan biasanya bersamaan dengan sepsis.

•         Asidosis

Asidosis (bikarbonat < 15 meq) atau asidemia (pH < 7,25), pada malaria menunjukkan prognosa buruk.

Asidosis disebabkan karena:

–        Perfusi jaringan yang buruk oleh karena hipovolemia yang akan menurunkan pengangkutan oksigen.

–        Produksi laktat oleh parasit.

–        Pembentukan laktat karena aktifasi sitokin terutama TNF alfa.

–        Aliran darah ke hati yang berkurang, sehingga mengganggu kebersihan laktat.

–        Gangguan fungsi ginjal, sehingga mengganggu ekskresi asam.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

•         Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)

Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Kaunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif.

•         Tes Serologi

Tes ini berguna mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria ataupun pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostik sebab antibodi baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia.

•         Rapid Test

Dapat mendeteksi dari 0-200 parasit/ ui darah dan dapat membedakan apakah infeksi P. Falciparum atau P. Vivax. Sensitifitas sampai 95%.

•         Tetesan darah tipis

Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasarkan jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/ ui darah menandakan infeksi yang berat.

•         Tetesan preparat darah tebal

Merupakan cara terbaik menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis.

DIAGNOSA BANDING

Diagnosa Banding Malaria tergantung dengan gejala dan manifestasi malaria beratnya seperti:

• Demam: demam tifoid, demam dengue
• Ikterus : hepatitis, leptospirosis, abses hati
• Malaria cerebral : meningitis, ensefalitis
• Penurunan kesadaran dan koma : gangguan metabolik (diabetes), gangguan   serebrovaskular (strok), epilepsi, tumor otak

PENATALAKSANAAN

Pengobatan malaria berat secara garis besar terdiri atas 3 :

a.      Pengobatan suportif (perawatan umum dan pengobatan simtomatis)

·  Menjaga keseimbangan cairan elektrolit dan keseimbangan asam basa

·  Bila suhu 40 oC (hipertermia)

o       Kompres dingin intensif

o       Pemberian antipiretik (parasetamol 15mg/kgBB/kali diberikan setiap 4 jam)

·  Bila Anemia berikan transfusi darah yaitu Hb <5 g/dl atau Ht <15%

·   Kejang, beri diazepam 10-20mg iv diberikan secara perlahan atau phenobarbital 100mg diberikan 2x sehari

b.     Pengobatan spesifik dengan kemoterapi anti malaria

Derivat Artemisinin

Merupakan pilihan pertama untuk pengobatan malaria berat. Sejak tahun 2006 WHO merekomendasikan terapi Artemisin sebagai lini pertama untuk terapi malaria berat.

·  Artemether

3,2 mg/ KgBB/ hari IM pd hari pertama, kemudian 1,6 mg/ kgBB/ hari (biasanya 160 mg dilanjutkan 80 mg) sampai 4 hari atau sampai penderita dapat minum obat. Selanjutnya dilanjutkan dengan obat kombinasi peroral.

·  Artesunat

2,4 mg/ KgBB IV pada waktu masuk (time=0), kemudian pada jam ke 12 dan 24, dilanjutkan setiap hari sekali sampai pasien dapat minum obat. Dilanjutkan dengan obat oral kombinasi.

·  Obat oral kombinasi

Artesunate (4 mg/ KgBB) + Amodiaquin (30 mg/ KgBB) selama 3 hari atau kuinin + tetrasiklin/ doksisiklin/ klindamisin selama 7 hari.

Transfusi Ganti

Dapat menurunkan secara cepat pada keadaan parasitemia. Berguna untuk mengeluarkan eritrosit yang berparasit, menurunkan toksin hasil parasit dan metabolismenya serta memperbaiki anemia.

Indikasi transfusi ganti:

·  Parasitemia > 30% tanpa komplikasi berat

·  Parasitemia > 10 % dengan komplikasi berat

c.      Pengobatan komplikasi

·  Gagal ginjal akut

Hemodialisis dilakukan sesuai indikasi

·  Hipoglikemia (gula darah < 50 % mg/ dL)

Pada penderita yang tidak sadar harus dilakukan pemeriksaan gula darah 4-6 jam. Berikan suntik 50 ml dekstrosa 40 % IV, dilanjutkan dengan infus dekstrosa 10 % dengan gula darah tetap dipantau 4-6 jam.

·  Koma

Jaga jalan nafas, singkirkan penyebab lain dari koma (hipoglikemia, meningitis bakteri). Hindari pemakaian kortikosteroid, heparin dan adrenalin.

·  Syok

Suspek septikemia, pemeriksaan kultur darah, antimukroba parenteral, atasi gangguan hemodinamik.

KOMPLIKASI DAN PROGNOSA

•         Komplikasi :

o       Gagal Ginjal Akut

o       Hipoglikemia

o       Koma

o       Syok

•         Prognosa :

Tergantung pada : kecepatan/ketepatan diagnosis dan pengobatan, kegagalan fungsi organ, kepadatan parasit.

PENCEGAHAN

Menghindarkan diri dari gigitan nyamuk yaitu dengan cara :

•         Tidur dengan kelambu sebaiknya dengan kelambu impregnanted (dicelup dengan pestisida pemethrin atau deltamethrin).

•         Menggunakan obat pembunuh nyamuk.

•         Mencegah berada dialam bebas dimana nyamuk dapat menggigit.

•         Memproteksi tempat tinggal /kamar tidur dari nyamuk dengan kawat anti nyamuk.

•         Profilaksis dengan 2 tablet klorokuin (250 mg klorokuin diphosfat) 1 minggu sebelum keberangkatan dan 4 minggu setelah tiba kembali. Di pakai pada wanita hamil disekitar endemik atau pada individu yang terbukti imunitas rendah.

•         Jika resisten klorokuin, dianjurkan doksisiklin 100mg/hari atau mefloquin 250mg/minggu atau klorokuin 2 tablet/minggu ditambah proguanil 200mg/hari.

•         Vaksinasi terhadap malaria masih tetap dalam pengembangan.

Referensi:

Buku Ajar ilmu Penyakit Dalam FK UI edisi 4 refisi 2007.