DEMAM BERDARAH DENGUE

Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti, yang ditandai dengan demam mendadak dua sampai tujuh hari tanpa penyebab yang jelas, lemah/lesu, gelisah, nyeri hulu hati, disertai tanda perdarahan dikulit berupa petechie, purpura, echymosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena, hepatomegali, trombositopeni, dan kesadaran menurun atau renjatan.

Etiologi

Penyakit DBD disebabkan oleh virus dengue. Virus ini termasuk dalam grup B Antropod Borne Virus (Arboviroses) kelompok flavivirus dari family flaviviridae, yang terdiri dari empat serotipe, yaitu DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4. Masing masing saling berkaitan sifat antigennya dan dapat menyebabkan sakit pada manusia. Keempat tipe virus ini telah ditemukan di berbagai daerah di Indonesia.

Patogenesis

Patogenesis terjadinya DBD hingga saat ini masih diperdebatkan. Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme immunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan dengue. Respon imun yang diketahui berperan dalam patogenesis DBD adalah :

1. Respons humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dlam proses netralisasi virus , sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibodi. Antibodi terhadap virus dangue berpera dalam mempercepat replikasi virus pada makrofag.
2.  limfosit T baik T helper dan T sitotoksik berperan dalam respon imun seluler terhadap virus dengue. Dferensiasi T helper Th 1 akan memproduksi interferon gamma, IL 2 dan limfokin sedangkan TH 2 akan memperoduksi IL 4 ,IL 5 ,IL 6, IL 10.
3. Monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus, namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag.

Manifestasi Klinis

Demam Dengue (DD):

Penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dgn 2 atau lebih manifestasi klinis sbb:

·                Nyeri kepala

·                Nyeri retroorbital

·                Mialgia/ artralgia

·                Ruam kulit

·                Ptekie/ uji bendung positif

·                Leucopenia

Demam Berdarah Dengue (DBD):

Berdasarkan criteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal dibawah ini di penuhi:

·                Demam akut 2-7 hari, bifasik

·                Terddapat minimal 1 dari:

o   Uji bendung positif

o   Ptekie, purpura

o   Perdarahan mukosa (epistaksis atau perdarahan gusi) atau perdarahan ditempat lain.

o   Hematemesis atau melena

·                Trombositopenia

·                Terdapat minimal 1 dari tanda kebocoran plasma:

o   Peningkatan Ht > 20%

o   Penurunan Ht > 20%

o   Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, atau hipoproteinemia

Sindrom Syok Dengue (DSS):

Seluruh kriteria DBD + nadi yang cepat dan lemah + tekanan darah turun < 20 mmHg + hipotensi + kulit dingin dan lembab serta gelisah.

Klasifikasi

DD/ DBD	Derajat	Gejala	Laboratorium
DD		Demam disertai 2 atau lebih tanda: sakit kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, artralgia.	Leukopenia, trombositopenia, tidak ditemukan adanya kebocoran plasma, serologi dengue (+)
DBD	I	Gejala diatas+uji bendung (+)	Trombositopenia (<100.000), terbukti adanya kebocoran plasma
DBD	II	Gejala diatas+perdarahan spontan	Trombositopenia (<100.000), terbukti adanya kebocoran plasma
DBD	III	Gejala diatas+kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab serta gelisah)	Trombositopenia (<100.000), terbukti adanya kebocoran plasma
DBD	IV	Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi tidak terukur	Trombositopenia (<100.000), terbukti adanya kebocoran plasma

Pemeriksaan Penunjang

•      Pemeriksaan Darah rutin: Hb, Ht, Trombosit, dan hapusan darah tepi.

•      Uji serologi: Menghitung antibodi total, IgM, dan IgG.

•      Pemeriksaan Radiologis: Foto rontgen, USG

Diagnosa Banding:

1. Demam tifoid
2. Campak
3. Influenza
4. Chikungunya
5. Leptospirosis

Penatalaksanaan

Tidak ada terapi spesifik.Terapi bersifat suportif. Tindakan paling penting adalah pemeliharan volume cairan sirkulasi.

Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) bersama dengan divisi penyakit tropik dan infeksi dan divisi hematologi dan onkologi klinik FK UI telah menyusun protokol penatalaksanaan DBD pada pasien dewasa berdasarkan kriteria :

–     Protokol 1 : Penanganan tersangka (probable) DBD dewasa tanpa syok

–     Protokol 2: Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat

–     Protokol 3 : Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit >20%

–     Protokol 4 : Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa

–     Protokol 5 : Tatalaksana sindrom syok Dengue pada dewasa

Protokol 1 (tersangka DBD tanpa syok)

Pemeriksaan di UGD

Indikasi rawat inap :

1.  DBD dengan syok, disertai atau tidak dengan perdarahan.

2.  DBD dengan perdarahan masif dengan atau tanpa syok.

3.  DBD tanpa perdarahan masif dengan:

·                Hb, Ht normal dengan trombosit <100.000/mm

·                Hb, Ht yang meningkat dg trombositopenia <150.000/mm3

Protokol 2 (tersangka DBD di ruang rawat)

• Pasien DBD tanpa perdarahan spontan dan masif, tanpa syok.

• Diberikan cairan kristaloid.

• Kebutuhan cairan perhari:

1500 + {20 x (BB dlm kg – 20)}

Contoh BB 55 kg:

1500 + {20 x (55 – 20)} = 2200 ml

Protokol 3 ( DBD dengan Ht > 20%)

•  Peningkatan Ht > 20% tubuh mengalami defisit cairan 5%.

•  Pada keadaan ini terapi awal berikan infus cairan kristaloid 6-7 ml/kgBB/jam dievaluasi setelah 3-4 jam.

•  Bila membaik, kurangi menjadi 5 ml/kgbb/jam, evaluasi setelah 2 jam.

•  Bila membaik, kurangi menjadi 3 ml/kgbb/jam.

•  Infus dihentikan setelah 24-48 jam.

• Jika setelah pemberian 6-7ml/kgbb/jam kondisi tidak membaik (Ht & nadi meningkat, tekanan nadi turun <20mmHg, produksi urin berkurang, naikkan menjadi 10ml/kgbb/jam, evaluasi setelah 2 jam.

• Bila membaik turunkan 5 ml/kgbb/jam, bila memburuk naikkan menjadi 15 ml/kgbb/jam.

• Bila memburuk, lakukan tatalaksana syok.

Protokol 4 (Perdarahan spontan pada DBD)

• Perdarahan spontan dan masif adalah : epistaksis yang tak terkendali, perdarahan Sal. Cerna, saluran kencing, otak atau tersembunyi sebanyak 4-5 ml/kgbb/jam.

• Pemberian cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok lannya.

• Pemeriksaan tanda vital (TD, TN, Pernafasan) dan jumlah urin sesering mungkin.

• Pemeriksaan Hb, Ht, Trombosit sebaiknya diulang tiap 4-6 jam.

• Heparin diberikan apabila ada tanda Koagulasi Intravaskular Deseminata (KID).

• Tranfusi komponen darah sesuai indikasi.

• Pemberian FFP bila di dapat defisiensi faktor-faktor pembekuan.

• Pemberian PRC bila Hb < 10 g/dl.

• Pemberian Trombosit bila perdarahan spontan dan masif, trombosit < 100.000 dengan atau tanpa KID.

Protokol 5 (Tatalaksana SSD)

• Angka kematian meningkat 10 x lipat di bandingkan dengan penderita DBD tanpa renjatan, dan renjatan dapat terjadi karena keterlambatan mendapatkan pertolongan/pengobatan,  dan penatalaksanaan yang kurang tepat.

• Cairan kristaloid tetap pilihan utama, ditambah oksigenasi 2-4 L/menit.

• Periksa darah perifer lengkap, hemostasis, Analisis Gas Darah, elektrolit, ureum dan kreatinin.

• Fase awal : guyur cairan kristaloid 10-20 ml/kgbb dan dievaluasi setelah 15-30 menit.

• Jika membaik cairan diberikan 7 ml/kgbb/jam.

• Bila dalam 1-2 jam tetap stabil, cairan diberikan 5 ml/kgbb/jam, bila 1-2 jam keadaan tetap stabil turunkan menjadi 3 ml/kgbb/jam.

• Bila 24-48 jam paska syok teratasi tanda-tanda vital dan hematokrit tetap stabil, infus harus dihentikan.

• diuresis diusahakan 2 ml/kgbb/jam.

• Bila fase awal belum teratasi cairan ditingkatkan menjadi 20-30 ml/kgbb/jam, evaluasi 20-30 menit.

• Bila belum teratasi lihat Ht, bila nilai Ht meningkat berarti kebocoran plasma masih berlangsung – pilihan terapi cairan koloid.

• Bila Ht turun berarti ada perdarahan, lakukan tranfusi darah segar 10 ml/kgbb.

• Cara pemberian cairan koloid sebaiknya kita harus mengetahui sifat-sifat cairan tsb.

• Pemberian koloid mula-mula di berkan dengan tetesan cepat 10-20 ml/kgbb/jam dievaluasi setelah 10-30 menit.

• Bila belum membaik pasang kateter vena sentral untuk memantau kecukupan cairan, naikkan cairan sampai maksimum 30 ml/kgbb (maksimal 1-1,5 L/hari).

• Bila belum teratasi , koreksi gangguan asam basa, elektrolit, hipoglikemi, anemia, KID dan infeksi sekunder.

• Bisa diberikan inotropik atau vasopresor apabila tekanan vena sentral penderita sudah sesuai dengan target tetapi renjatan tetap belum teratasi.

Komplikasi

•      Kelainan Ginjal

Gagal ginjal akut pada umumnya terjadi pada fase terminal sebagai akibat dari syok yang tidak teratasi dengan baik.

•      Ensefalopati Dengue

 Umumnya terjadi sebagai komplikasi syok yang berkepanjangan dengan perdarahan, Penyebabnya berupa edema otak perdarahan kapiler serebral, kelainan metabolik, dan disfungsi hati.

Pencegahan

IReferensi:

•      Buku Panduan Pelayanan Medik PAPDI

•      Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam UI Edisi 4

•      Penyakit Tropis Erlangga Medical Series

•      Buku Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam Edisi 2